چسبندگی رحم و ناباروری | علل، علائم و درمان سندرم آشرمن

حسین واثقی 01 آبان 1404

چسبندگی رحم، که در علم پزشکی با نام سندرم آشرمن شناخته می‌شود، وضعیتی است که در آن بافت‌های اسکار یا فیبروز در داخل حفره رحم تشکیل می‌شوند. این بافت‌های غیرطبیعی می‌توانند دیواره‌های داخلی رحم را به یکدیگر بچسبانند و فضای داخلی آن را کوچک یا حتی مسدود کنند. این عارضه یکی از دلایل مهم اختلالات قاعدگی، دردهای لگنی و به‌ویژه درمان ناباروری است، زیرا مانع از لانه‌گزینی تخمک و رشد جنین می‌شود.

درک دقیق این بیماری، علل ایجادکننده آن و روش‌های تشخیصی و درمانی مدرن، اولین گام برای زنانی است که با این چالش مواجه هستند. بسیاری از افراد پس از جراحی‌های رحمی یا عفونت‌های لگنی دچار این مشکل می‌شوند و اغلب تا زمانی که برای بارداری اقدام نکنند، از وجود آن بی‌اطلاع هستند. این مقاله به صورت جامع به تمام جنبه‌های چسبندگی داخل رحمی می‌پردازد تا مسیر روشنی پیش روی شما قرار دهد.

چسبندگی رحم چیست؟

چسبندگی رحم به معنای ایجاد پل‌های بافتی غیرطبیعی (بافت اسکار) در داخل حفره آندومتر (لایه داخلی رحم) است. در حالت طبیعی، دیواره‌های رحم آزاد هستند و به هم نچسبیده‌اند تا فضای کافی برای ضخیم شدن ماهانه آندومتر، وقوع قاعدگی و مهم‌تر از همه، لانه‌گزینی جنین و رشد آن فراهم باشد. وقتی این بافت‌های اسکار که به آن‌ها چسبندگی یا سینکیا (synechiae) گفته می‌شود، تشکیل می‌شوند، عملکرد طبیعی رحم مختل می‌گردد.

این چسبندگی‌ها می‌توانند از نظر شدت متفاوت باشند؛ از چند نوار نازک و ظریف گرفته تا انسداد رحم به صورت کامل. هرچه شدت و وسعت چسبندگی‌ها بیشتر باشد، علائم و تأثیر آن بر باروری نیز شدیدتر خواهد بود. سندرم آشرمن اصطلاح تخصصی‌تری است که برای موارد شدیدتر چسبندگی رحم به کار می‌رود که با علائم بالینی مشخصی همراه است.

تفاوت سندرم آشرمن با چسبندگی‌های خفیف رحمی

هرچند این دو اصطلاح اغلب به جای یکدیگر استفاده می‌شوند، اما تفاوت‌های ظریفی دارند. چسبندگی رحمی (Intrauterine Adhesions یا IUA) به وجود هر نوع بافت اسکار در داخل رحم اطلاق می‌شود. اما سندرم آشرمن زمانی به کار می‌رود که این چسبندگی‌ها منجر به بروز علائم بالینی شوند.

• چسبندگی خفیف: ممکن است هیچ علامتی نداشته باشد و تنها در بررسی‌های تشخیصی مانند هیستروسکوپی کشف شود. این نوع چسبندگی شاید تأثیر کمی بر قاعدگی یا باروری داشته باشد.
• سندرم آشرمن: این حالت با علائمی مانند کاهش شدید حجم خونریزی قاعدگی (هیپومنوره)، قطع کامل پریود (آمنوره)، دردهای دوره‌ای لگن (به دلیل تجمع خون پشت بافت اسکار) و ناباروری یا سقط‌های مکرر همراه است. اساساً، آشرمن شکل علامت‌دار و شدیدتر چسبندگی است.

علل اصلی ایجاد چسبندگی رحم

علت اصلی تشکیل بافت اسکار در رحم، آسیب به لایه بازال آندومتر است. آندومتر دو لایه دارد: لایه عملکردی که هر ماه ریزش می‌کند (قاعدگی) و لایه بازال یا پایه‌ای که وظیفه بازسازی لایه عملکردی را بر عهده دارد. اگر لایه بازال آسیب ببیند، بدن در فرآیند ترمیم، بافت اسکار تولید می‌کند که منجر به چسبندگی می‌شود.

شایع‌ترین دلایل آسیب به لایه بازال و ایجاد چسبندگی داخل رحمی عبارتند از:

1. جراحی‌های داخل رحمی

جراحی‌هایی که روی حفره رحم انجام می‌شوند، اصلی‌ترین عامل خطر هستند. هرگونه دستکاری تهاجمی می‌تواند به لایه پایه‌ای آندومتر صدمه بزند.

• کورتاژ تشخیصی و درمانی (D&C): این عمل که برای تخلیه رحم پس از سقط جنین، زایمان یا برای نمونه‌برداری انجام می‌شود، شایع‌ترین علت سندرم آشرمن است. کورتاژهای تهاجمی یا مکرر، خطر آسیب را به شدت افزایش می‌دهند.
• هیستروسکوپی جراحی: برای برداشتن پولیپ، فیبروم (میومکتومی) یا اصلاح سپتوم رحمی استفاده می‌شود. اگرچه این روش دقیق‌تر از کورتاژ است، اما همچنان ریسک ایجاد چسبندگی را به همراه دارد.
• سزارین: در موارد نادر، اگر برش جراحی به داخل حفره آندومتر گسترش یابد، می‌تواند باعث ایجاد چسبندگی در محل زخم شود.

2. عفونت‌های لگنی و رحمی

عفونت‌های شدید آندومتر (آندومتریت) می‌توانند باعث التهاب و آسیب به بافت رحم شوند. این التهاب در فرآیند بهبود، زمینه را برای تشکیل بافت اسکار فراهم می‌کند.

• آندومتریت پس از زایمان یا سقط: رحم پس از این وقایع مستعد عفونت است. اگر بقایای بارداری در رحم باقی بماند، خطر عفونت و به دنبال آن چسبندگی رحم و باروری ناموفق افزایش می‌یابد.
• بیماری التهابی لگن (PID): عفونت‌هایی مانند کلامیدیا یا سوزاک اگر درمان نشوند، می‌توانند به رحم گسترش یافته و باعث آندومتریت شوند.
• سل دستگاه تناسلی: هرچند در بسیاری از کشورها نادر است، اما سل ژنیتال یکی از علل مهم چسبندگی‌های شدید و انسداد رحم در مناطق آندمیک محسوب می‌شود.

3. سایر علل کمتر شایع

• قرار دادن IUD: در موارد بسیار نادر، کارگذاری یا وجود دستگاه آی‌یودی، به‌ویژه اگر با عفونت همراه باشد، می‌تواند منجر به التهاب و چسبندگی موضعی شود.
• پرتودرمانی لگن: رادیوتراپی برای درمان سرطان‌های ناحیه لگن می‌تواند به بافت‌های سالم رحم آسیب رسانده و باعث فیبروز و چسبندگی شود.

علائم و نشانه‌های چسبندگی رحم

علائم سندرم آشرمن مستقیماً به میزان و محل چسبندگی‌ها بستگی دارد. برخی زنان ممکن است هیچ علامتی نداشته باشند، اما شایع‌ترین نشانه‌ها عبارتند از:

• تغییرات در الگوی قاعدگی: این شایع‌ترین علامت است.
• هیپومنوره: خونریزی بسیار سبک و کم‌حجم در دوران پریود.
• آمنوره: قطع کامل خونریزی قاعدگی.
• قاعدگی دردناک (دیسمنوره): اگر چسبندگی‌ها مانع خروج کامل خون قاعدگی شوند، خون در رحم جمع شده و باعث دردهای دوره‌ای و کرامپی می‌شود.
• ناباروری: چسبندگی رحم یکی از دلایل قابل درمان ناباروری است. این بافت‌های اسکار می‌توانند از طرق مختلفی مانع بارداری شوند:
  • جلوگیری از لانه‌گزینی تخمک بارور شده.
  • کاهش فضای کافی برای رشد جنین.
  • اختلال در جریان خون به آندومتر.
• سقط‌های مکرر: حتی اگر لانه‌گزینی اتفاق بیفتد، چسبندگی داخل رحمی می‌تواند به دلیل خون‌رسانی ضعیف یا فضای ناکافی، منجر به سقط جنین در ماه‌های اولیه بارداری شود.
• درد لگنی مزمن: برخی زنان ممکن است دردهای غیرمرتبط با قاعدگی را نیز در ناحیه لگن تجربه کنند.

روش‌های تشخیص چسبندگی رحم

اگر پزشک بر اساس علائم و سوابق پزشکی شما (به‌ویژه سابقه جراحی رحم) به چسبندگی مشکوک شود، از روش‌های تشخیصی زیر برای تأیید آن استفاده می‌کند.

1. هیستروسکوپی (Hysteroscopy)

هیستروسکوپی استاندارد طلایی برای تشخیص سندرم آشرمن است. در این روش، یک لوله نازک و مجهز به دوربین (هیستروسکوپ) از طریق واژن و دهانه رحم وارد حفره رحم می‌شود. این کار به پزشک اجازه می‌دهد تا به صورت مستقیم داخل رحم را مشاهده کرده و وجود، محل، وسعت و شدت چسبندگی‌ها را ارزیابی کند. هیستروسکوپی نه تنها یک ابزار تشخیصی است، بلکه می‌توان همزمان با آن جراحی آشرمن را نیز انجام داد.

2. عکس رنگی رحم (هیستروسالپنگوگرافی یا HSG)

در این روش، یک ماده حاجب از طریق دهانه رحم به داخل رحم و لوله‌های فالوپ تزریق می‌شود و سپس با استفاده از اشعه ایکس، تصاویری از رحم و لوله‌ها گرفته می‌شود. در صورت وجود چسبندگی، ماده حاجب نمی‌تواند کل حفره رحم را پر کند و نواحی خالی یا نامنظم در تصویر دیده می‌شود. HSG همچنین برای بررسی باز بودن لوله‌های رحمی نیز مفید است.

3. سونوگرافی انفوزیون سالین (SIS یا Sonohysterography)

این روش نوعی سونوگرافی پیشرفته است. در سونوگرافی واژینال معمولی، ممکن است چسبندگی‌ها به وضوح دیده نشوند. در روش SIS، ابتدا مقدار کمی محلول آب‌نمک استریل (سالین) به داخل رحم تزریق می‌شود تا دیواره‌های آن از هم باز شوند. سپس سونوگرافی واژینال انجام می‌شود. این کار باعث می‌شود بافت‌های اسکار و چسبندگی‌ها به شکل خطوط یا توده‌هایی در داخل حفره پر از مایع رحم، بهتر قابل مشاهده باشند.

درمان چسبندگی رحم

هدف اصلی از درمان چسبندگی رحم، برداشتن بافت‌های اسکار، بازگرداندن شکل و عملکرد طبیعی حفره رحم و در نهایت، بهبود شانس بارداری است. روش اصلی و انتخابی برای این کار، جراحی هیستروسکوپی است که به آن “هیستروسکوپی опера تیو” نیز گفته می‌شود.

مراحل جراحی آشرمن

1. برش چسبندگی‌ها (Adhesiolysis): جراح با استفاده از هیستروسکوپ، ابزارهای جراحی بسیار ظریفی مانند قیچی‌های میکروسکوپی، الکترودهای الکتریکی یا لیزر را وارد رحم می‌کند.
2. آزادسازی دیواره‌ها: با دقت فراوان، بافت‌های اسکار بریده می‌شوند تا دیواره‌های چسبیده رحم از یکدیگر آزاد شوند و حفره رحم به حالت طبیعی خود بازگردد. مهارت جراح در این مرحله بسیار حیاتی است تا از آسیب بیشتر به بافت سالم آندومتر جلوگیری شود.
3. تأیید باز شدن حفره: جراح پس از بریدن تمام چسبندگی‌ها، اطمینان حاصل می‌کند که کل حفره رحم، از جمله ورودی لوله‌های فالوپ، باز و آزاد است.

این جراحی معمولاً تحت بیهوشی عمومی یا بی‌حسی نخاعی انجام می‌شود و یک جراحی سرپایی محسوب می‌شود، به این معنی که بیمار معمولاً در همان روز مرخص می‌شود.

اقدامات پس از جراحی برای جلوگیری از عود چسبندگی

یکی از بزرگترین چالش‌های پس از جراحی آشرمن، خطر بالای عود چسبندگی است. دیواره‌های رحم که به تازگی جراحی شده‌اند، مستعد چسبیدن مجدد به یکدیگر در طول فرآیند بهبودی هستند. برای جلوگیری از این اتفاق، پزشکان از روش‌های مختلفی استفاده می‌کنند:

• • قرار دادن یک مانع فیزیکی: برای جدا نگه داشتن دیواره‌های رحم، یک وسیله موقتی در داخل آن قرار داده می‌شود. این وسیله می‌تواند یکی از موارد زیر باشد:
  • بالون یا کاتتر فولی: یک بالون کوچک در رحم قرار داده شده و با آب‌نمک پر می‌شود تا دیواره‌ها را از هم دور نگه دارد. این بالون معمولاً برای 7 تا 10 روز باقی می‌ماند.
  • دستگاه IUD (معمولاً مسی): در برخی موارد، یک IUD به طور موقت برای چند هفته تا چند ماه در رحم قرار داده می‌شود.
  • ژل‌های ضدچسبندگی: ژل‌های مخصوصی وجود دارند که پس از جراحی در رحم تزریق می‌شوند و به عنوان یک مانع مایع عمل می‌کنند.
• هورمون‌درمانی: برای تحریک رشد سریع لایه آندومتر سالم و پوشاندن نواحی جراحی شده، معمولاً دوزهای بالایی از استروژن برای چند هفته پس از جراحی تجویز می‌شود. این کار به ترمیم سریع‌تر بافت کمک کرده و فرصت تشکیل اسکار مجدد را کاهش می‌دهد. در انتهای دوره، پروژسترون نیز اضافه می‌شود تا یک خونریزی قاعدگی مصنوعی ایجاد شود که به ریزش بافت‌های اضافی کمک می‌کند.
• هیستروسکوپی دوم (Second-Look Hysteroscopy): بسیاری از جراحان توصیه می‌کنند چند هفته پس از جراحی اولیه، یک هیستروسکوپی تشخیصی دیگر انجام شود. این کار به پزشک اجازه می‌دهد تا وضعیت بهبودی رحم را بررسی کرده و در صورت تشکیل چسبندگی‌های جدید و ظریف، آن‌ها را در همان لحظه آزاد کند.

شانس موفقیت درمان چسبندگی رحم

موفقیت در بارداری پس از درمان چسبندگی رحم به عوامل متعددی بستگی دارد، از جمله:

• شدت اولیه چسبندگی: در موارد خفیف تا متوسط، شانس بارداری موفق پس از درمان بسیار بالاست (بین 70 تا 90 درصد). اما در موارد شدید با انسداد رحم، شانس موفقیت کمتر است زیرا ممکن است بافت سالم کافی برای حمایت از بارداری باقی نمانده باشد.
• مهارت جراح: کیفیت جراحی هیستروسکوپی و جلوگیری از آسیب بیشتر به آندومتر نقش کلیدی دارد.
• اقدامات پیشگیرانه پس از جراحی: استفاده صحیح از بالون، هورمون‌درمانی و هیستروسکوپی دوم می‌تواند شانس موفقیت را به طور قابل توجهی افزایش دهد.
• سن مادر و سلامت کلی باروری: عوامل دیگری مانند کیفیت تخمک و اسپرم نیز در نتیجه نهایی مؤثر هستند.

به طور کلی، بسیاری از زنانی که به دلیل سندرم آشرمن دچار درمان ناباروری شده‌اند، پس از یک جراحی موفق و مدیریت صحیح پس از آن، می‌توانند به صورت طبیعی باردار شوند یا با روش‌های کمک باروری (ART) مانند IVF شانس خود را افزایش دهند.

خطرات بارداری پس از درمان آشرمن

زنانی که سابقه چسبندگی رحم داشته‌اند، حتی پس از درمان موفقیت‌آمیز، ممکن است در دوران بارداری با ریسک بالاتری برای برخی عوارض مواجه شوند. این عوارض شامل موارد زیر است:

• جفت سرراهی (Placenta Previa): وضعیتی که در آن جفت در قسمت پایینی رحم قرار گرفته و دهانه رحم را می‌پوشاند.
• جفت چسبنده (Placenta Accreta): یک عارضه جدی که در آن جفت بیش از حد عمیق به دیواره رحم می‌چسبد و جدا کردن آن پس از زایمان دشوار است.
• زایمان زودرس
• محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR)

به همین دلیل، بارداری در این زنان به عنوان “بارداری پرخطر” طبقه‌بندی می‌شود و نیاز به نظارت و مراقبت‌های دقیق‌تری در طول دوران حاملگی دارد.

سوالات متداول در مورد چسبندگی رحم

1. آیا می‌توان از ایجاد چسبندگی رحم پیشگیری کرد؟

بله، تا حد زیادی. بهترین راه پیشگیری، به حداقل رساندن تروما و آسیب به رحم است. انتخاب روش‌های کمتر تهاجمی مانند تخلیه ساکشن (MVA) به جای کورتاژ تهاجمی پس از سقط، درمان سریع و کامل عفونت‌های لگنی و انجام جراحی‌های هیستروسکوپی توسط جراحان ماهر، می‌تواند خطر را به شدت کاهش دهد.

2. آیا چسبندگی رحم بدون جراحی درمان می‌شود؟

خیر. چسبندگی‌ها بافت‌های اسکار فیزیکی هستند که با دارو از بین نمی‌روند. تنها راه درمان قطعی، برداشتن آن‌ها از طریق جراحی هیستروسکوپی است. هورمون‌درمانی فقط به عنوان یک درمان کمکی پس از جراحی برای جلوگیری از عود آن به کار می‌رود.

3. آیا ممکن است چسبندگی رحم پس از درمان دوباره برگردد؟

بله، خطر عود، به‌ویژه در موارد شدید، وجود دارد. به همین دلیل است که اقدامات پیشگیرانه پس از جراحی (مانند استفاده از بالون و هورمون‌درمانی) و انجام هیستروسکوپی دوم برای بررسی وضعیت، بسیار حیاتی است.

4. چه مدت پس از جراحی آشرمن می‌توانم برای بارداری اقدام کنم؟

این تصمیم به نظر پزشک شما بستگی دارد. معمولاً پزشکان توصیه می‌کنند حداقل 2 تا 3 ماه پس از جراحی صبر کنید تا آندومتر به طور کامل ترمیم شود و چند دوره قاعدگی طبیعی را تجربه کنید. پس از آن و با تأیید پزشک، می‌توانید برای بارداری اقدام نمایید.

5. آیا چسبندگی رحم می‌تواند باعث سرطان شود؟

خیر، هیچ مدرکی مبنی بر اینکه سندرم آشرمن خطر ابتلا به سرطان رحم را افزایش می‌دهد، وجود ندارد. این یک وضعیت خوش‌خیم است، اما عوارض آن بر قاعدگی و باروری می‌تواند کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهد.