دستورالعمل تشخیص و درمان ناباروری در مردان

هدف این دستورالعمل، ارائه یک راهنمای به‌روز و مبتنی بر شواهد برای مدیریت ناباروری در مردان است.این راهنما شامل درمان‌های پزشکی، تکنیک‌های جراحی و استفاده از روش‌های کمک‌باروری مانند IUI، IVF و ICSI است. بر اساس این سند، ناباروری به دلیل عوامل مردانه به تنهایی یا به همراه عوامل زنانه، در حدود 50 درصد از زوج‌های نابارور نقش دارد. ارزیابی دقیق مردان از اهمیت بالایی برخوردار است، زیرا می‌تواند شرایط پزشکی مهم را شناسایی و به زوج‌ها در انتخاب بهترین روش درمانی کمک کند.

درمان‌ها

درمان واریکوسل:

درمان واریکوسل در مردانی که قصد باردار شدن دارند، دارای واریکوسل قابل لمس، ناباروری و پارامترهای غیرطبیعی اسپرم هستند، توصیه می‌شود. بر اساس یک متاآنالیز، نرخ بارداری پس از درمان واریکوسل به طور قابل توجهی بالاتر از عدم درمان گزارش شده است (42٪ در مقابل 17٪).

بازیابی اسپرم:

برای مردان مبتلا به آزواسپرمی غیرانسدادی (NOA) که نیاز به بازیابی اسپرم دارند، توصیه می‌شود که از روش Microdissection TESE استفاده شود. همچنین، می‌توان از اسپرم تازه یا فریز شده برای تزریق درون‌سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) بهره برد.

درمان‌های پزشکی و مکمل‌ها:

برای مردان مبتلا به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک، می‌توان از داروهایی مانند گنادوتروپین‌های اگزوژن یا GnRH پالسی استفاده کرد.
تستوسترون‌درمانی به تنهایی نباید برای مردانی که به باروری علاقه‌مند هستند تجویز شود، زیرا می‌تواند اسپرم‌سازی را متوقف کند.
این دستورالعمل توصیه می‌کند که فواید مکمل‌هایی مانند ویتامین‌ها و آنتی‌اکسیدان‌ها در درمان ناباروری مردان قابل تأمل و مشکوک است و داده‌های موجود برای ارائه توصیه قطعی کافی نیستند.

حفظ باروری (به‌ویژه در بیماران سرطانی):

پزشکان باید قبل از شروع درمان‌های گونادوتوکسیک (مانند شیمی‌درمانی و پرتودرمانی) که ممکن است بر تولید اسپرم تأثیر بگذارند، با بیماران در مورد حفظ باروری صحبت کنند. توصیه می‌شود که مردان قبل از این درمان‌ها اقدام به ذخیره اسپرم کنند. به دلیل اثرات جهش‌زایی این درمان‌ها، استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری حداقل به مدت ۱۲ ماه پس از پایان درمان توصیه می‌شود.

خلاصه‌ای از توصیه‌ها

این دستورالعمل شامل توصیه‌هایی است که بر اساس شواهد و نظرات متخصصان دسته‌بندی شده‌اند:

توصیه 1: پزشکان باید بیماران را از نرخ بارداری طبیعی (15تا 20 درصد در هر سیکل تخمک‌گذاری) آگاه کنند.
توصیه 2: در یک زوج نابارور، ارزیابی مرد باید به صورت موازی با ارزیابی زن آغاز شود.
توصیه 3: جراحی واریکوسل برای مردانی که قصد باردار شدن دارند، دارای واریکوسل قابل لمس، ناباروری و پارامترهای غیرطبیعی اسپرم هستند، توصیه می‌شود.
توصیه 4: استفاده از واریکوسلکتومی میکروسکوپی در مقایسه با روش‌های باز، رادیولوژیک یا لاپاراسکوپی، ترجیح داده می‌شود.
توصیه 5: پزشکان باید در مورد انتخاب بین درمان جراحی (واریکوسلکتومی) و تکنیک‌های کمک‌باروری، با زوج‌ها صحبت کنند.
توصیه 6: درمان‌های آنتی‌اکسیدانی نباید برای درمان ناباروری مردان استفاده شوند.
توصیه 7: مصرف تستوسترون یا سایر آندروژن‌های جایگزین برای مردان نابارور توصیه نمی‌شود.
توصیه 8: برای مردانی که دچار هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک هستند و به باروری علاقه‌مندند، درمان با گنادوتروپین‌های اگزوژن یا GnRH پالسی توصیه می‌شود.
توصیه 9: استفاده از مهارکننده‌های آروماتاز (AIs) و/یا تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (SERMs) می‌تواند در مردان با ناباروری ایدیوپاتیک (ناشناخته) با هدف بهبود پارامترهای اسپرم مورد استفاده قرار گیرد.
توصیه 10: برای مردان مبتلا به آزواسپرمی غیرانسدادی (NOA)، از روش Microdissection TESE برای بازیابی اسپرم استفاده شود.
توصیه 11: برای مردان با ناباروری انسدادی، جراحی میکروسکوپی (وازووازوستومی یا وازواپیدیدیموستومی) می‌تواند مؤثر باشد.

درمان آزواسپرمی (عدم وجود اسپرم)

توصیه 12: در مردان با افزایش تعداد سلول‌های گرد (Round cells) در آنالیز منی (کمتر از یک میلیون در میلی لیتر) پزشکان باید بیمار را برای افتراق سلول‌های خونی سفید (پایواسپرمی) از سلول‌های جنینی (Germ cells) به صورت دقیق‌تر ارزیابی کنند.
توصیه 13: در بیمارانی که پایواسپرمی (وجود گلبول‌های سفید در منی) دارند، پزشکان باید بیمار را از نظر وجود عفونت ارزیابی کنند.
توصیه 14: در ارزیابی اولیه ناباروری مردان، نباید به صورت روتین آزمایش آنتی‌بادی ضد اسپرم (ASA) انجام شود.
توصیه 15: در زوج‌هایی که سابقه سقط مکرر دارند، پزشکان باید شریک مرد را با انجام کاریوتایپینگ و آزمایش میزان شکستگی DNA اسپرم (SDF) ارزیابی کنند.
توصیه 16: در مردان با ناباروری و آنالیز منی طبیعی، پزشک باید به بیمار اطلاع دهد که این آزمایش به تنهایی قدرت پیش‌بینی باروری را ندارد، اگرچه معمولاً نشانگر خوبی از سلامت کلی باروری است.
توصیه 17: در مردان مبتلا به آزواسپرمی غیرانسدادی (NOA) با تستوسترون پایین و گنادوتروپین طبیعی، پزشک باید برای تعیین علت، آزمایش‌های بیشتر را در نظر بگیرد.
توصیه 18: پزشکان می‌توانند در مردانی با آنالیز منی مشکوک به انسداد مجرای انزال (مانند آزواسپرمی با حجم منی کمتر از 1.5 میلی‌لیتر و تستوسترون طبیعی) سونوگرافی ترانس‌رکتال (TRUS) را توصیه کنند.
توصیه 19: در مردان با ناباروری که توده بیضه دارند، پزشکان باید وجود سرطان بیضه را رد کنند.

درمان واریکوسل / واریکوسلکتومی

توصیه 20: واریکوسلکتومی جراحی باید در مردانی که قصد باردار شدن دارند، واریکوسل قابل لمس، ناباروری و پارامترهای اسپرم غیرطبیعی دارند، به جز مردان آزواسپرمی، در نظر گرفته شود.
توصیه 21: پزشکان نباید واریکوسلکتومی را برای مردانی که واریکوسل‌های غیرقابل لمس دارند و فقط از طریق تصویربرداری شناسایی شده‌اند، توصیه کنند.
توصیه 22: برای مردان دارای واریکوسل بالینی و آزواسپرمی غیرانسدادی (NOA)، زوج‌ها باید از نبود شواهد قطعی برای حمایت از ترمیم واریکوسل قبل از روش‌های کمک‌باروری (ART) مطلع شوند.

بازیابی اسپرم

توصیه 23: برای مردان مبتلا به آزواسپرمی غیرانسدادی که تحت بازیابی اسپرم قرار می‌گیرند، باید استخراج میکروسکوپی اسپرم از بیضه (micro-dissection TESE) انجام شود.
توصیه 24: در مردانی که تحت بازیابی جراحی اسپرم قرار می‌گیرند، می‌توان از اسپرم تازه یا فریز شده برای ICSI تزریق اسپرم به سیتوپلاسم تخمک استفاده کرد.
توصیه 25: در مردان مبتلا به آزواسپرمی به دلیل انسداد که تحت بازیابی جراحی اسپرم قرار می‌گیرند، می‌توان اسپرم را هم از بیضه و هم از اپیدیدیم (مجاری بالای بیضه) استخراج کرد.
توصیه 26: برای مردان مبتلا به آسپرما (عدم انزال)، بسته به وضعیت بیمار و تجربه پزشک، می‌توان استخراج جراحی اسپرم یا انزال تحریک شده را انجام داد.
توصیه 27: ناباروری مرتبط با انزال پس‌رونده (RE) ممکن است با داروهای سمپاتومیمتیک و قلیایی کردن ادرار، با یا بدون کاتتریزاسیون مجرای ادرار، انزال القایی یا بازیابی جراحی اسپرم درمان شود.

آزواسپرمی انسدادی (از جمله ناباروری پس از وازکتومی)

توصیه 28: به زوج‌هایی که پس از وازکتومی تمایل به بارداری دارند، باید مشاوره داده شود که بازسازی جراحی، بازیابی جراحی اسپرم، یا هر دو گزینه بازسازی و بازیابی همزمان اسپرم برای فریز کردن، گزینه‌های مناسبی هستند.
توصیه 29: پزشکان باید به مردان مبتلا به آزواسپرمی انسدادی لوله‌ای یا اپیدیدیمال مشاوره دهند که بازسازی میکروسکوپی ممکن است در بازگشت اسپرم به منی موفقیت‌آمیز باشد.
توصیه 30: برای مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمی و انسداد مجرای انزال (EDO)، پزشک می‌تواند برداشتن پروستاتی مجاری انزالی (TURED) یا استخراج جراحی اسپرم را در نظر بگیرد.

مداخلات پزشکی و مکمل‌ها برای باروری

توصیه 31: ناباروری مردان ممکن است با استفاده از روش‌های کمک‌باروری (ART) مدیریت شود.
توصیه 32: یک پزشک می‌تواند به زوج نابارور با تعداد کل اسپرم متحرک پایین در آزمایش‌های مکرر، توصیه کند که نرخ موفقیت IUI تلقیح داخل‌رحمی ممکن است کاهش یابد و درمان با روش‌های ART (IVF/ICSI) باید در نظر گرفته شود.
توصیه 33: بیمار مبتلا به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک (HH) باید برای تعیین علت اختلال ارزیابی و بر اساس تشخیص، درمان شود.
توصیه 34: پزشکان می‌توانند از مهارکننده‌های آروماتاز (AIs) ، گنادوتروپین جفتی انسان (hCG)، تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (SERMs) یا ترکیبی از آن‌ها برای مردان نابارور با تستوسترون پایین استفاده کنند.
توصیه 35: برای مردانی که به باروری فعلی یا آینده خود علاقه‌مند هستند، نباید تستوسترون درمانی به صورت تک‌درمانی تجویز شود.
توصیه 36: مرد نابارور مبتلا به هایپرپرولاکتینمی (افزایش پرولاکتین) باید برای تعیین علت ارزیابی و بر اساس آن درمان شود.
توصیه 37: پزشکان باید به مرد مبتلا به ناباروری ایدیوپاتیک اطلاع دهند که فواید استفاده از SERM‌ها در مقایسه با نتایج ART محدود است. تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (SERM) این داروها مانند کلومیفن، می‌توانند سطح هورمون‌های FSH و LH را در مردان افزایش دهند که منجر به تولید بیشتر تستوسترون و اسپرم می‌شود. با این حال، نتایج استفاده از این داروها در موارد ناباروری ایدیوپاتیک ممکن است قابل پیش‌بینی نباشد. میزان موفقیت این روش در نهایت ممکن است برای برخی از بیماران محدود باشد.
توصیه 38: پزشکان باید به بیماران مشاوره دهند که فواید مکمل‌ها (مانند آنتی‌اکسیدان‌ها، ویتامین‌ها) در درمان ناباروری مردان از نظر بالینی مشکوک است. داده‌های موجود برای ارائه توصیه‌ای خاص برای این منظور ناکافی است.
توصیه 39: برای مردان مبتلا به ناباروری ایدیوپاتیک، پزشک می‌تواند درمان با آنالوگ هورمون محرک فولیکول (FSH) را با هدف بهبود غلظت اسپرم، نرخ بارداری و نرخ تولد زنده در نظر بگیرد.
توصیه 40: بیماران مبتلا به آزواسپرمی غیرانسدادی (NOA) باید از داده‌های محدود حمایت‌کننده از درمان دارویی با SERM‌ها، AIs و گنادوتروپین‌ها پیش از مداخله جراحی مطلع شوند.
توصیه 41: پزشکان باید قبل از درمان‌های سمی برای غدد جنسی، با بیماران در مورد اثرات آن‌ها بر باروری صحبت کنند.
توصیه 42: به مردان توصیه می‌شود قبل از درمان‌های سمی برای غدد جنسی، اسپرم خود را فریز کنند.
توصیه 43: برای مردانی که پس از درمان‌های سمی برای غدد جنسی، آزواسپرمی دارند، TESE می‌تواند به عنوان گزینه‌ای برای بازیابی اسپرم در نظر گرفته شود.

نتیجه‌گیری

این دستورالعمل تأیید می‌کند که سهم مردان در ناباروری شایع است و درمان‌های خاص مانند ترمیم واریکوسل و همچنین روش‌های کمک‌باروری، در مدیریت ناباروری مردان مؤثر هستند. با این حال، ارزیابی کامل هر دو شریک (مرد و زن) به صورت موازی، برای دستیابی به بهترین نتیجه درمانی ضروری است