.
| ویژگی های اهدا کننده | |
| نوع اهدا: | رحم جایگزین |
|---|---|
| استان | تهران |
| سن | 38 |
| قد: | 160 |
| وزن: | 65 |
| بیمه درمانی: | بیمه سلامت |
| گروه خونی: | A+ |
| سبک زندگی | |
| آیا سیگار مصرف می کنید؟ | خیر |
| آیا ورزش می کنید؟ | بله |
| وضعیت شغلی چگونه است؟ | خانه دار |
| از نظر مالی دارای ثبات نسبی هستید؟ | بله |
| سابقه پزشکی | |
| سابقه بارداری: | دارد |
| تعداد سزارین: | 2 |
| سابقه فشار خون، تشنج، دیابت، افسردگی،... | هیچ کدام |
| روش فعلی شما برای جلوگیری از بارداری چیست؟ | قرص ضد بارداری |
| آیا تا به حال عوارض بارداری را تجربه کرده اید؟ | هیچ کدام |
| برای اهدای رحم طی چه مدت زمانی آمادگی دارید؟ | بیش از 6 ماه |
| آیا بارداری کامل و زایمان سالمی داشته اید؟ | بله |
| آیا بین 21 تا 42 سال دارید؟ | خیر |
| در حال حاضر مشکل پزشکی دارید؟ | خیر |
| آیا جراحی انجام داده اید؟ | بله |
| آیا دارویی مصرف می کنید؟ | خیر |
| آیا تا به حال به روان شناس مراجعه داشته اید؟ | خیر |
| آیا تا به حال بیش از 6 ماه برای باردارشدن تلاش کرده اید؟ | خیر |
| آیا حاضرید دوقلو باردار شوید؟ | خیر |
| آیا به صورت طبیعی بچه دار شدید؟ | بله |
| آیا تا به حال سقط جنین داشته اید؟ | خیر |
| آیا قبلا یک اهدا کننده رحم جایگزین بوده اید؟ | خیر |
| اگر مشکل جدی در بارداری مانند سندروم داون یا سایر نقص ها وجود داشته باشد و والدین بالقوه بخواهند به فکر خاتمه بارداری باشند آیا شما حاضرید به والدین اجازه دهید که ختم بارداری را انتخاب کنند؟ | خیر |
| در طول فرایند، زمان هایی از شما خواسته می شود که از فعالیت جنسی خودداری کنید، آیا موافق هستید؟ | بله |
